[별지 제1호서식]  (개정 2020.12.18.)

시설 사용	□ 허가	신청서
	□ 변경

신청인	단 체 명				연 락 처
	대 표 자				사업자등록번호 (생년월일)
	주 소				전자우편
행 사 명		(참여인원 : 명)
행사내용
사용기간		년 월 일 시 부터 년 월 일 시 까지
사용시설
변경사항		변 경 전				변 경 후
변경사유
사용료 감면사유		※ 증빙자료 첨부
「평택시 안정리 예술인광장·창작공간 설치 및 운영 조례」제6조에 따라 위와 같이 사용 허가(변경)를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 평택시장 귀하
개인 정보수집 및 이용에 관한 동의서
개인정보의 수집·이용목적: 안정리 예술인광장·창작공간 시설 이용 신청
수집하려는 개인정보의 항목: 성명, 생년월일, 주소, 연락처
개인정보의 보유 및 이용 기간: 공공 기록물관리에 관한 법률 제19조(기록물의 관리 등)에 의하여 5년간 보관
개인정보 수집 및 이용에 대해 동의하지 않는 경우에는 안정리 예술인광장·창작공간 시설을 이용할 수 없습니다.
개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?								□ 동의함	□ 동의하지 않음
위의 사람이 안정리 예술인광장·창작공간 시설을 이용□신청하는데 개인정보 수집 및 정보이용에 보호자로서 동의하십니까?								□ 동의함	□ 동의하지 않음
				신청인 (서명 또는 인)

안정리 예술인광장 대관 준수사항 이행 서약서

본 단체 또는 개인(이하 ‘사용자’)은 안정리 예술인광장(이하 ‘예술인광장’)의 공간을 대관 및 사용함에 있어 다음 사항을 준수할 것을 서약합니다.

대관신청서에 기재한 사항은 모두 사실과 다름없음을 보증합니다.

본 예술인광장의 설립 취지와 운영 목적을 충분히 이해하며 대관신청서 내용 이외의 목적으로 활용하지 않겠습니다.

행사 진행을 위해 설치된 장비 및 물품에 대한 정리는 사용자의 책임 하에 실시하며, 이를 성실히 이행하지 아니할 경우에는 예술인광장에서 임의로 정리 할 수 있으며, 이 경우 소요되는 경비는 사용자가 부담하겠습니다.

사용자는 본 예술인광장에 반입한 물품의 보관, 관리, 경비에 대한 모든 책임을 지며 이의 도난, 분실, 파손사고에 대하여 예술인광장에 일체의 책임을 전가하지 않겠습니다.

사용자가 사용하면서 생긴 시설물(기자재)의 손·망실이나 훼손은, 즉시 원상복구하겠으며, 이에 따른 모든 비용을 부담하겠습니다.

공간 사용 시 안내 및 안전요원을 배치하여 행사 참가자의 안전에 만전을 기하며, 대관 기관 중에 발생하는 안전사고에 대해서는 사용자가 법적 책임을 비롯한 모든 책임을 지겠습니다.

행사 추진과 관련하여 본 예술인광장의 사전 승인 없이 다과회 등을 위한 음식물과 화환 및 기자재 등을 반입하지 않겠습니다.

사용자는 공연·전시(행사) 종료 후 쓰레기 및 각종 홍보물(화환, 현수막, 포스터 등)을 수거하고 쓰레기 종량제 봉투사용 및 분리수거 후 처리하겠습니다.

대관을 취소하고자 하는 경우 대관취소 관련 공문 혹은 대관취소신청서를 제출하여야 하며, 이미 납부한 대관료의 환불은 「평택시 안정리 예술인광장·창작공간 설치 및 운영 조례」에 준하여 진행하며 이에 동의하겠습니다.

대관규정 미 이행시 발생하는 모든 제제 및 불이익에 이의를 제기하지 않겠습니다.

위 내용을 충분히 이해하였으며 아래와 같이 서약합니다.

20   년    월    일

단 체 명 :

대 표 자 :                    (서명 또는 인)

(재)평택시문화재단 대표이사 귀하